Se zájmem jsem si přečetl článek v deníku DNES o mladém fotbalistovi z Guinei, který utrpěl myokardiální infarkt ve věku dvaceti let. Jak jistě všichni vědí, jsem kardiolog a v tématu se vyznám.
Ale k věci. Jak to je s Infarktem u mladých.
Pro začátek dva články jeden je stažen z učebnice a druhý z Britského lékařského časopisu pro postgraduální vzdělávání anglických lékařů.
http://pmj.bmj.com/content/78/915/27.full
https://skydrive.live.com/redir?page=view&resid=24CE9646FF17529F!6164&authkey=!APOMJc-FOa1gYno
Je třeba znát, že četnost významé koronární poruchy ve věku 20 let je asi 2 procenta za všech smrtelných infarktů. To není málo. Asi byste neměli radost slyšet, že pravděpodobnost zemřít při určité operaci srdce je „jen“ také asi 2 procenta. Nejspíš byste si nemysleli, že homosexualita je rarita, protože homosexuálů jsou „jen“ 4 procenta z populace.
Tedy postavme se nohama na zem. Trvalo mi asi 10 vteřin najít potřebná data v internetu a dalších 20 vteřin si je nalistovat v učebnici. Jméno poruchy v angličtině je: “ Acute myocardial infarction in young adults“. Porucha patří do skupiny poruch „Infarct in the young“ a je spojen s poruchami krevního oběhu mladých lidí.
V Izraeli se nemůžete stát kardiologem, pokud toto téma nebudete deklamovat zpaměti okamžitě, když vás vzbudí ve dvě hodiny ráno.
V Izraeli fungují starší kardiologové jako konzultanti pro službu mající sekundáře. A takový sekundář vám zavolá ve dvě ráno a zeptá se: „Volá záchranka, veze pacienta ve věku 20 let s Infarktem“. A je to. A vy se už musíte umět zeptat sekundáře během sekund: “Jakého je pacient původu, co dělal v posledních hodinách před infarktem, zeptej se ho, jestli kouřil marihuanu, jestli použil kokain nebo amfetamin, dostal úder do hrudníku, jaké jsou jeho nemoci v minulosti“. Řekni, ať dá záchranka jen … a teď už podle diferenciální diagnózy. Jestliže je podezření na disekci po úderu do hrudníku nebo Marfana tak nic nebo jen aspirin a je třeba připravit katetrizační sál a zavolat kardiochirurga, jestli je to marihuana nebo kokain tak ano aspirin heparin nebo clexane a kardiochirurg nejspíš potřeba nebude. Samozřejmě mezitím už jsem se obléknul, sedl do auta a oba, já i přednosta katetrizací jsme na cestě, protože nechceme přijít o dvacetileté dítě, ať už z jakékoli příčiny.
Mezitím už je nemocný na JIPCe, nebo na katetrizačním sále, a vy chcete, aby zatím sekundář nabral celou toxikologii, obecnou laboratoř a laboratoř na prověrku zvýšené srážlivosti krve. Je třeba, aby prověřil, zdali nejde o pacienta se syndromem Marfana. Zatím se při echokardiografii díváte na ústí koronárních tepen, které ale vidět nemusíte. Sestra mezitím už přepravuje transesofageální echokardiografii, abyste viděl aortu, a ústí koronárních tepen bude-li to potřeba. Podle prověrek se rozhodnete.
Ted´ uběhlo asi 15 - 20 minut od prvního zvonku sekundáře.
Pracovní otázky:
Jedná se o disekci aorty anebo tepen? Pak hurá na operační sál. Nebo se pokusit vložit stent do prasklé tepny.
Jedná se o trombózu? Možná pak katetrizace podívat se zdali je trombus. Je trombus? Odsát a otevřít plus minus stent.
Nejedná se o trombózu? Je třeba vidět, zdali nemá Myocardial bridging nebo vasospastickou anginu.
Je toho samozřejmě víc.
To co jsem napsal, napsal jsem jen z paměti, protože je povinnost znát základy kardiologie a infarkt u mladých k tomu paří. Já jsem se s tímto tématem poprvé setkal asi po měsíci práce na kardiologické klinice v nemocnici Rambam v roce 1997 a jako nejzelenější žák jsem dostal za úkol vše nastudovat napsat a přenést na hlášení. Ne proto, že by to starší neznali, ale proto, abych se učil. Tehdy se jednalo o mladého narkomana, který inhaloval heroin, kouřil marihuanu a vzal si kokain. Ale měl také těžkou aterosklerotickou nemoc, způsobenou drogami.
Je moc důležité znát co se stalo. Je-li důvod například to, že vzal doping, tak je sice hlupák, ale má šanci na plnohodnotný, život v případě, že jsme mu stačili odkrýt tepnu včas a on přestane dělat hlouposti.
Nevím, samozřejmě, co způsobilo infarkt u mladého fotbalisty. Je například možné, že si vykouřil cigaretu marihuany a vzal si s tím amfetamin jako doping. Proto je toxikologie v tomto případě povinnost. Ale protože se to stalo po zápase, je možné, že má skvělou životosprávu a trpí vasospastickou angínou. Pak je třeba mu v budoucnu udělat echokardiografii při námaze (zde bych skromně odkázal na mou přenášku na toto téma na světovém kardiologickém kongresu v Barceloně).
Je samozřejmě mnoho co dodat ale to nejdůležitější je znát, že jde o čas. Pokud vše stihnete do půl hodiny, máte naději, že po půl roce na echokardiografii nikdo nic nepozná. Jde o čas, mezi spuštěním bolesti a rozepnutím balonku při katetrizaci.
Funkce srdce po infarktu nic neříká, je třeba počkat týdny i měsíce a pak bude vidět.
Takhle jsem jednou zachránil jednu třicetiletou známou izraelskou zpěvačku, kuřačku. Na stole byla v kardiogenickém šoku, dýchaná. Dnes po letech jen my dva víme, že má pružinku v ústí hlavní přední koronární tepny a přivádí mi občas ukázat své ratolesti. Echokardiografie je zcela normální. Situace byla tehdy opravdu moc dramatická s úsměvem možno parafrázovat, že vpravdě pro všechny zůčastněné infarktová.
Co dodat? Medicína je vážný obor a je třeba ji dělat ze znalosti a ne z neznalosti. Jde o život a trochu mám o mladého sportovce starost.
Jestli páni doktoři potřebují poradit, poradím. Jinak doporučuji převézt pacienta na kliniku jednoho z nejlepších světových kardiologů současnosti pana profesora Petra Widimského. K velkému vašemu údivu to není v daleké Americe, ale v Praze na Vinohradech.
http://www.europad.org/journal/2009/Gambarana%2011(4)2009.pdf
http://www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022-3859;year=2006;volume=52;issue=1;spage=51;epage=56;aulast=Menyar
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1117578
